甘政办发〔2011〕249号

各市、自治州人民政府，兰州新区管委会，省政府有关部门：

　　省人社厅、省医改办、省财政厅、省卫生厅、省民政厅《关于进一步做好城镇居民基本医疗保险工作的指导意见》已经省政府同意，现予转发，请认真贯彻执行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　甘肃省人民政府办公厅
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○一一年十月二十一日

关于进一步做好城镇居民基本医疗保险工作的指导意见
(省人社厅　省医改办　省财政厅　省卫生厅　省民政厅)

　　为进一步完善我省城镇居民基本医疗保险制度，强化保障功能，提高保障水平，按照我省深化医药卫生体制改革的总体安排部署，现就进一步做好城镇居民基本医疗保险(以下简称“城镇居民医保”)工作提出如下指导意见。

　　一、巩固扩大覆盖面，完善全民参保机制。

　　(一) 巩固扩大医保覆盖面。充分发挥街道社区、就业服务机构、学校、医疗机构的作用，做好流动人员、新入学大学生、新生儿等人群参保登记工作，努力做到城镇居民应保尽保。其中，2011年城镇居民医保参保率保持和巩固在95%以上。

　　(二) 探索建立医保登记制度。研究完善相关配套措施，建立城镇居民医保跨年度自动续保机制，将医保年度统一规范为自然年度，加强与银行、通信部门的合作，通过银行自动划拨、网上缴费、信息提醒等措施，方便居民参保缴费。

　　(三) 建立缴费年限与医保待遇挂钩机制。城镇居民连续缴费每满3年，统筹基金支付比例相应提高1个百分点，最高上调5个百分点。中断缴费后再次参保缴费的，按重新参保人员处理，并在缴费3个月后享受城镇居民医保待遇。

　　二、提高补助标准，完善筹资缴费机制。

　　(四) 提高财政补助标准。2011年各级财政对城镇居民医保每人每年的补助标准不低于200元，其中原有120元中的中央、省级财政补助标准不变；新增的80元，中央财政补助64元，省级财政补助16元；市州、县市区财政补助标准为每人每年不低于30元，有条件的市州、县市区可适当提高补助标准。

　　(五) 适当提高个人缴费标准。从2011年起，城镇居民个人缴费标准每人每年不低于80元；大中专、中等职业学校(包括技工学校)和中小学学生个人缴费标准每人每年不低于40元；城镇低保人员缴费标准每人每年不低于20元，民政部门认定的一、二类低保人员的个人缴费部分由县级民政部门负责从城市医疗救助资金中代缴。

　　三、稳步提高保障水平，普遍开展门诊统筹。

　　(六) 降低参保居民住院医疗成本。

　　1. 降低城镇居民医保住院起付标准。鼓励居民选择在一、二级医疗机构住院治疗。一级医院起付标准上限统一调整为100元，二级医院起付标准上限统一调整为300元，三级医院住院治疗的起付标准下限为700元。对于确需转到二、三级医院治疗的，不再增加起付标准。

　　2. 提高城镇居民医保住院报销比例。2011年城镇居民医保政策范围内住院费用报销比例，原则上基层医疗卫生机构不低于80%，县级医疗卫生机构不低于70%，市级医疗卫生机构不低于60%，省级医疗卫生机构不低于45%。2011年全省城镇居民医保政策范围内住院费用报销比例力争达到70%左右，市、县和基层医疗卫生机构政策范围内住院费用平均报销比例达到70%以上，城镇居民医保最高支付限额达到当地城镇居民年人均可支配收入的6倍，且不低于5万元。对大病患者医疗费超过最高支付限额以上的部分，采取医疗救助等措施，切实减轻大病患者的负担。

　　(七) 普遍开展门诊统筹。按照参保城镇居民每人每年不低于30元的标准，从城镇居民医保基金中列支门诊统筹费用。合理确定门诊统筹支付比例、起付标准和最高支付限额。重点支付在基层医疗机构使用的医保甲类药品(包括基本药物)和一般诊疗费，重点保障群众医疗费用负担较重的多发病、慢性病和门诊大病，具体病种由省人社厅、省财政厅根据国家有关规定，结合我省城镇职工基本医疗保险门诊慢性病种确定。

　　(八) 扩大保障范围。将城镇居民医保参保人员住院分娩发生的符合规定的医疗费用纳入城镇居民医保基金支付范围。开展门诊统筹的地区，可将参保城镇居民符合规定的产前检查费用纳入城镇居民医保基金支付范围。探索建立孤儿和残疾居民参保缴费补助办法，并将符合规定的医疗康复项目纳入城镇居民医保保障范围。

　　(九) 加大医保对中医药服务的支持力度。中医医院城镇居民医保住院费用定额结算标准参照同级综合医院标准确定。各级中医医院在本院使用取得批准文号、经物价部门定价和人社部门备案的院内中药制剂，纳入城镇职工基本医疗保险用药范围。参保城镇居民使用符合《甘肃省城镇职工基本医疗保险和生育保险诊疗项目目录》的针灸推拿、手法复位、夹板固定、拔火罐、小针刀等中医适宜技术而发生的费用纳入城镇居民医保支付范围。

　　四、加强医保基金管理，提高医疗保障绩效。

　　(十) 加强医保基金管理。各地要完善城镇居民医保基金预算制度，加强月、季、年度基金运行分析，防范基金风险，提高使用效率，基金累计结余达到可支付6个月以上，当年结余超过15%的，要通过适当提高报销水平等措施，降低结余水平。

　　(十一) 提高医疗服务保障绩效。探索改革付费方式，控制医疗服务成本，提高保障绩效。结合基金预算管理，探索实行总额预付办法；结合门诊统筹，探索实行按人头付费方法；结合住院和门诊大病，探索实行按病种付费改革。发挥医疗保险团购优势，合理确定医疗保险支付标准。加大对城镇居民医保中欺诈等违规行为的处罚力度，逐步将医务人员行为纳入医疗服务监管范围。

　　(十二) 加强经办能力建设。保障经办机构人员和经费，提高经办机构人员队伍素质，完善经办机构服务标准和流程，全面推行医保费用即时结算，为参保人员提供优质的经办服务。

　　五、统筹城乡医疗保障发展，完善多层次保障体系。

　　(十三) 加快推进医疗保险城乡统筹。逐步建立制度统一、标准分档、待遇与缴费挂钩的城乡居民基本医疗保险制度。城乡统筹过程中，做到基金运行安全、制度平稳过渡、各类人群待遇水平不降低。加快整合城乡医疗保险经办资源，搭建统一的医疗保险信息管理平台，做好各项医保制度政策及管理的衔接，方便医保关系转移接续，避免重复参保、重复补助和重复报销。逐步探索职工医保、城镇居民医保和新农合三项基本医疗保险制度与医疗机构统一结算办法，减轻医疗机构工作负担，方便参保人员办理医保手续。

　　(十四) 逐步探索做好不同地区、不同制度、不同人群间待遇水平的平衡衔接。各地人社、财政部门要加强对统筹地区调整缴费和待遇水平的指导，逐步均衡区域间保障水平。进一步规范完善城镇居民医保市级统筹，统筹区域内各县市区要逐步统一参保城镇居民医保待遇。

　　(十五) 加强医疗保障体系的统一规划和统筹协调。做好城镇居民医保与城市医疗救助之间的衔接，切实减轻大病患者医疗费用负担。发展多层次医疗保障体系，鼓励在居民基本医疗保障基础上发展商业健康保险，满足人民群众多层次医疗保障需求。